某中药厂电工徐某违反维修安全操作规程 擅自按下启动按钮 导致一人重伤死亡。徐某 刘某 黄某 齐某

某中药厂电工徐某违反维修安全操作规程，擅自按下启动按钮，导致一人重伤死亡。徐某、刘某、黄某、齐某四人一起检查搅拌罐控制装置，但未找到故障点。此时电工刘某正好路过，四人让刘某帮忙。经刘某检查，初步判定是中间继电器损坏，需要调换，查明原因后，黄某、齐某、刘某当即下班。徐某、刘某感到自己难以修理，便去找下班休息的熊某。7时10分，当徐某、齐某找熊某时，操作工刘某来到车间，按正常工作程序对罐进行检修，同时让发酵工郑某卸下罐的保险。郑某卸下保险，放在配电盘前的地上，因事离开。7时40分，徐某和刘某找到熊某，三人一齐来到配电盘前，见地上放着一对保险，未引起注意。熊某认为这是开始检修时徐某、刘某摘下的，即按顺序旋好，然后用电笔测试电路。刘某发现有电，即喊：“有电。”徐某立即说：“有电就好，试吧。”熊某做作出任何表示，徐某以为熊某已同意，立即按下“启动”按钮，搅拌机起动旋转，将在消毒的刘某打成重伤，经抢救无效死亡。这次事故的直接原因是____。

A、机械伤害

B、设备故障

C、管理混乱