患者男 89岁 因“间断咳嗽 咳痰 气喘30 年 加重伴发热5d”来诊。患慢性喘息性支气管 炎 肺

患者男，89岁，因“间断咳嗽、咳痰、气喘30 年，加重伴发热5d”来诊。患慢性喘息性支气管 炎、肺气肿30年，曾多次因咳嗽、咳痰、气喘加 重及发热住院。5d前再次发作。查体：T39.4℃ ，P102次/min，R24次/min，BP160/70mmHg；咽 部无充血，双肺满布高调哮鸣音，双下肺未闻及 湿性啰音，心界不大，律齐，各瓣膜区无杂音； 双下肢无水肿。血常规：WBC16.7×10 [~9.gif]/L，N0.94；血气分析：pH7.375， PaO[2.gif]74mmHg，PaCO248mmHg，SaO[2.gif]94％；肝、肾 功能正常。胸部X线片：双下肺纹理增多，主动 脉硬化。初步诊断：慢性喘息性支气管炎急性发 作；肺气肿。予吸氧、拍背、雾化吸入，静脉滴 注头孢呋辛0.5g，12h1次；静脉滴注氨茶碱注射 液0.5g，每日1次；静脉滴注甲泼尼龙注射液 80mg，8h1次；静脉推注盐酸氨溴索注射液，每 日2次。4d后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症 状减轻，但气喘持续不能缓解；双肺仍满布哮鸣 音。3d后患者再次出现发热，体温达38.2℃；胸 部CT：右下肺感染。静脉滴注他唑巴坦钠/哌拉 西林钠4.5g，8h1次；静脉滴注洛美沙星0.2g， 12h1次，静脉滴注甲泼尼龙注射液，剂量调整为 120mg，8h1次，同时辅予强心（毛花苷C）、利 尿（呋塞米）治疗。2d后体温正常，咳嗽、咳痰 、气喘症状均缓解，甲泼尼龙减量1次，停用抗 生素。复查胸部CT：右肺上、下叶及左肺下叶多 发团片状密度增高影，大小不一，以右下肺明显 ，大者3.9cm×4.4cm，右上肺病灶内可见小弧形 透亮影。

进一步治疗方案是（提示肺泡灌洗液涂片发 现有少量真菌菌丝，分叉成45°。患者咳嗽、咳 痰加重，痰液为黏液脓痰，仍然为中、低度发热 。此前已经加用静脉滴注万古霉素1g，12h1次， 用药5d。）A.加用二性霉素B（去氧胆酸盐）B.加用伏立康唑C.停用抗生素，观察D.再次加用派拉西林/他唑巴坦E.加大万古霉素剂量F.继续原治疗